José de Letamendi, Decano de la Facultad

El Decano de la Facultad de Medicina era José de Letamendi, que había aceptado el cargo contestando al Ministro: “Si lo hago bien será de pura rabia”⁴.

Letamendi había llegado a Madrid para hacerse cargo de la Cátedra de Patología General, Anatomía Patológica y Clínica de Patología General en San Carlos, debido a la insistencia de Calleja. Según Palafox desempeñó la cátedra hasta su muerte, del modo más opuesto que cabe a sus enseñanzas gráficas e intuitivas de Barcelona. Fue por ello tachado de divagador y teorizante. El cambio de método pedagógico, fue no obstante consciente e intencionado. Al final del tomo III de su Patología General expone la causa, después de mostrar y defender su entusiasmo por la enseñanza eminentemente práctica en el resto de las asignaturas⁵.

El 3 de diciembre de 1888 José de Letamendi hizo público un memorial dirigido al Ministro de Fomento que contiene el resumen histórico de la Escuela de Medicina de Madrid, su apurada situación y la necesidad urgente de reforma en todos los órdenes, señalando, según su parecer, las soluciones viables en lo referente a locales, economía, clínica y docencia⁶.

“Dentro del grupo de las facultades de medicina la de Madrid, la de la Universidad Central, obligada por su categoría y por sus títulos a ser norma de las de su especie, y solicitada a más ardua competencia que cualquiera otra por lo pródigamente dotados que están los hospitales metropolitanos, debe ser aún mucho más cara de fomento y sostén que todos sus similares nacionales, sobre serlo ya considerablemente más que las de diferente especie de su propio grupo universitario”. Considera que estos criterios son “tres verdades de evidencia innegable”, también que para la Facultad de Medicina solo quedan, dentro de lo digno y patriótico, más alternativas que o dotarla o suprimirla. Todo antes que “la agonía indefinida, sin esperanza de salvación y de muerte en que se halla postrada la primera escuela de medicina del reino”.

Letamendi solicita no un socorro accidental, “sino una determinación radical, fundamental, de efectos permanentes, que abra a esta escuela un porvenir, ya que no espléndido, porque no lo consienta la penuria del público erario, siquiera bastante desahogado para cumplir los fundamentales fines de una sana y digna existencia”.

A la década de 1880-1890 le llama periodo de empobrecimiento y asfixia. Precisamente en el periodo más asombroso de progreso en lo médico y en lo quirúrgico, en lo científico y en lo clínico. Precisamente cuando las facultades de medicina del mundo “han necesitado devorar millones para mantener honrosamente al día su enseñanza” la facultad de Madrid “había caído en un desamparo que amenaza con acabar por miseria y asfixia con la escuela”.

El Decano resume el presupuesto para adquisición de material, que considera solo suficiente “para atender el material ordinario de la casa y a las necesidades científicas de dos o tres de los 19 departamentos y 14 enfermerías”. Otros fondos, como el remanente de derechos académicos y el legado del médico brasileño Dr. D. Francisco Alvarenga, ya se habían extinguido. Además la Facultad adeudaba a la Diputación de Madrid 249.122,98 ptas; que era un pasivo que recaía sobre los ingresos normales, es decir que representaban un elemento económico permanente en la vida de la institución académica. El Estado subvencionaba al hospital clínico para completar el coste de sus estancias. Esa subvención, que a su ingreso como decano ascendía a 155.850 ptas., se habían reducido en el presupuesto de 1888-89 a 100.000 y en el de 89-90 a 95.000.

No se arredraba Letamendi ante estas dificultades y proponía como soluciones al problema económico de la Facultad nada menos que la construcción de un nuevo hospital clínico modelo. Como alternativas a esa inversión apuntaba adquirir al Estado toda el ala noroeste del Hospital General o adjudicar a la Facultad el Hospital del Niño Jesús, para habilitarlo como hospital clínico.

Entre las soluciones al problema académico solicitaba una dotación especial de 25.000 ptas. por curso académico, fundada en la especial carestía de la Facultad de Medicina de Madrid, o bien restablecer los derechos académicos y extraer dicha cantidad del fondo común para la dotación especial. Además el Decano solicitaba la creación de dos plazas más de profesores ayudantes de clases prácticas, uno adscrito al Laboratorio Politécnico de Clínica General y otro al museo y laboratorio de higiene pública y privada.

Durante los primeros meses de 1891, poco antes de la llegada de Aramendía, el Ministro visitó San Carlos. Letamendi quedó muy satisfecho de la visita que había organizado detenidamente, con el doble objetivo de demostrar al ministro que su memorial de casi tres años atrás no era exagerado y que los resultados administrativos eran milagrosos, teniendo en cuenta la miseria del presupuesto. El Ministro, que acudió acompañado del Director General de Instrucción Pública y del Rector, manifestó buenos propósitos, le invitó a que acudiera a su despacho cuando lo creyera conveniente y quedaron en despachar alguna mañana de domingo paseando por el jardín botánico.

Generalidades acerca de la infección

En los 15 años que transcurrieron entre 1879, cuando Aramendía era profesor ayudante en Zaragoza, y 1894 cuando murió, se descubrieron los organismos específicos causantes de 18 enfermedades. Entre ellos el bacilo de Eberth, causante de la fiebre tifoidea, en 1880 y cultivado por primera vez por Gayky en 1884; el estreptococo responsable de la erisipela identificado por Fehlesein en 1883; y el vibrión colérico, descubierto por Koch en 1883¹². Aunque durante mucho tiempo hubo quien negaba la etiología bacteriana de las enfermedades infecciosas, este no fue el caso de Aramendía, quien ya hemos comprobado que era un ávido lector de las publicaciones científicas de la época y crítico con quien no aceptaba los nuevos descubrimientos de la bacteriología. Por ello, no resulta extraño el detalle con el que el catedrático de San Carlos explica las enfermedades infecciosas a sus alumnos.

En el capítulo referido a la infección se hace una extensa revisión de acuerdo con los conocimientos de la época. En la introducción se establece que la infección depende tanto del organismo causal como del organismo del enfermo. Continúa con una clasificación de las bacterias, el proceso de infección y la producción de toxinas. Se detiene en el estudio de la inmunidad, en la que distingue entre natural y artificial, general y local, y los diferentes grados de inmunidad. Para el autor producen inmunidad el poder bactericida de los humores y tejidos, las acciones quimiotóxicas y vasomotoras determinando el fagocitismo, y las modificaciones del funcionalismo celular que pueden proceder de estimulaciones ejecutadas por las toxinas, de cambios producidos por el hábito, de reacciones de un sistema nervioso más o menos impresionable y de cambios de función celular, que son los únicos capaces de explicar la persistencia y la herencia de la inmunidad.

Desde 1870 se sabía que la sangre normal podía destruir una bacteria que lograra entrar en ella, pero apenas se sabía nada del mecanismo por

el que este hecho tenía lugar. En 1888 Eaalkinen (1862-1937) demostró bastante claramente que en ciertos organismos las propiedades bactericidas residen en el suero sanguíneo, que se pierden al cabo de un tiempo, y que no resisten el calentamiento superior a 50-55 grados centígrados. Así empezó a tomar forma la teoría humoral de la inmunidad. Al mismo tiempo (1884) Metchnikoff, patólogo ruso afincado en París, describió la acción de los fagocitos y macrófagos. La teoría celular o fagocítica de la inmunidad fue conocida extensamente a partir de la publicación del trabajo de este investigador en 1892 titulado “Leçons sur la pathologie compareé de l’inflammation”¹³. Aramendía cita expresamente los trabajos de Metchnikoff en sus Lecciones de Clínica Médica¹⁴.

Loeffler sospechó que las principales alteraciones de la difteria se producían por toxinas elaboradas por el bacilo diftérico y que estas toxinas salían del bacilo y pasaban a la sangre. Sin embargo, no pudo probar estas suposiciones. En 1888 Roux y Yersin filtraron caldo de cultivo del bacilo diftérico y demostraron que el filtrado, que no contenía bacilos, producía la muerte al ser inyectado en animales de experimentación susceptibles a la enfermedad. Concluyeron entonces que el bacilo produce sus efectos por medio de exotoxinas presentes en los filtrados¹⁵.

Por lo tanto, Félix Aramendía en 1894 explicaba a sus alumnos de Clínica Médica de la Facultad de San Carlos lo que acababa de ser descubierto y publicado por los investigadores europeos del momento, tanto sobre las infecciones como sobre la inmunidad. No hacía muchos años que todavía había tenido que defender en Zaragoza la etiología infecciosa del cólera.

Cuando Félix Aramendía revisa en sus lecciones la etiología de las infecciones, distingue entre causas que dependen del organismo y causas que dependen de las bacterias. Entre las primeras destaca a los enfermos crónicos, convalecientes y debilitados. También destaca el enfriamiento y las enfermedades a frígore (bronquitis, pulmonía, pleuresía), las indigestiones, depresiones e incluso los cambios de residencia. En el caso de las bacterias apunta como desencadenantes de su comportamiento patógeno al aire y el agua.

Aramedía considera las enfermedades infecciosas como enfermedades generalizadas con caracteres predominantes en algún aparato y órgano, que pueden presentar formas clásica y abortada o incompleta. En el caso de la fiebre, llama la atención sobre la influencia del sistema nervioso central en la termogénesis, sin considerar otras teorías entonces en discusión. Afirma que la fiebre se debe a causas tóxicas producidas por las bacterias y a la reacción que producen en el organismo. El autor afirma que distintas sustancias tóxicas tienen distinto poder termogénico y que en la termogénesis tiene gran importancia la puerta de entrada que emplea el agente piretógeno. Llama la atención sobre la importancia del ciclo de la fiebre para determinar la especie morbosa, como en el caso del paludismo y la fiebre amarilla, muy en la línea de los trabajos de Wonderlich (1815-1878) sobre la termometría clínica y la consideración del síntoma como un proceso energético. Otras manifestaciones de las enfermedades infecciosas que también describe el autor son la erupción y las lesiones en órganos hematopoyéticos, la albuminuria, la hemorragia y las perturbaciones en el sistema nervioso.

Como tratamiento genérico de las enfermedades infecciosas recomienda las siguientes pautas:

• Prevención: aseo, limpieza y esterilización.
• Inmunidad adquirida: hace referencia a la importancia de poder atenuar los gérmenes, por medio de vacunas, que pueden ser de gérmenes similares, gérmenes atenuados, gérmenes en pequeñas cantidades y químicas (toxoides).
• Tratamientos con sueros. En diciembre de 1890 se habían publicado los descubrimientos de Berhing y Kikatasato sobre la antitoxina tetánica y de Fraenkel sobre la difteria¹⁶. Aramendía cita expresamente a estos autores y sus trabajos¹⁷.
• Medicamentos antipiréticos. Previene contra la toxicidad de algunos medicamentos, y sugiere combatir la hipertermia cuando es muy exagerada.

El autor se muestra muy esperanzado por la asepsia, antisepsia y nuevos medicamentos antisépticos.

Fiebre tifoidea

Los sinónimos que refiere el autor son fiebre continua, tifus fever, ileotifus, tifus abdominal y dotienenteria. Aramendía, que dedica una gran extensión al estudio de esta enfermedad, la define como la reacción general del organismo invadido por un microbio específico, el bacilo de Eberth, e indica que se encuentra tan diseminada por todas partes, que algún autor había dicho, con razón, que se encuentra allí donde hay hombres y observadores, abarcando por tanto su geografía todas las latitudes y países. Recuerda que el motivo más importante de las epidemias tíficas es el agua contaminada y refiere como las vías de transmisión el agua, polvo y ropas, alimentos y bebidas contaminadas.

En el capítulo se describe de forma exhaustiva la clínica, tanto de la fiebre tifoidea como de las variantes, las complicaciones, el pronóstico y las recaídas. También describe las formas clínicas y se refiere a los estudios de Neisser, para establecer que el bacilo de Eberth no es una variedad del bacillus colli communis, antes de referirse a las diversas formas clínicas de la enfermedad: abortiva, atáxica y hemorrágica entre otras. La diferencia entre los coliformes y los bacilos tifoideos se había establecido de forma definitiva en 1887, cuando Chantemesse dio con la prueba de la fermentación de la lactosa para distinguir a los coliformes de los bacilos tifoideos¹⁸.

Pasa revisión detallada de todos los tratamientos en boga y propone el siguiente:

• Higiene de manos, ropas, agua, excretas.
• Alimentación con líquidos, caldos y limonada vinosa a discreción (agua de limón 800 g y vino tinto 200g). Advierte que, como se precisa hidratación, propone este preparado porque tiene buen sabor, es fresco, agradable y el vino tinto es tónico.
• Cuidar la alimentación en la convalecencia.
• Cuidar la limpieza de la boca y dentadura.
• Como antipirético: quina antiséptica en la cantidad de 50 a 100 gramos al día para un adulto. Se compone de quina y limón, y lo administra a la vez que los caldos.
• Hipertermia. Lociones con vinagre aromático, mejor que los baños fríos.
• Antieméticos: clorhidrato de quinina

Erisipela

La define como “la reacción general del organismo invadido por un agente patógeno específico, el estreptococo de Fehleisen”. Se trata de un proceso febril, cíclico, con una lesión de caracteres inflamatorios, producida en el punto de la inoculación por el microorganismo.

Hace una revisión histórica de los conocimientos aportados por diversos autores y concluye que el estreptococo de Fehleisen no es diferente de los otros estreptococos. También afirma que un mismo microbio puede causar distintas enfermedades. La clasificación de los diferentes estreptococos empezó en 1895, al año siguiente del fallecimiento de Aramendía, con los trabajos de Marmorek y más tarde de Schottmüller que permitieron diferenciar el Streptococcus hemolyiticus y el S viridans¹⁹. Para el catedrático de San Carlos, el agente etiológico de la erisipela puede proceder de sujetos que padecen otros cuadros, por lo que el contagio de la erisipela no supone necesariamente la existencia previa de un proceso erisipelatoso.

Aramendía afirma que, como los estreptococos residen habitualmente en nuestras cavidades sin causar daño, hay que admitir que microbios vulgares pueden pasar, por condiciones no bien averiguadas, acaso por simbiosis, a microorganismos patógenos causantes de enfermedades específicas. Todos estos hechos acreditan una vez más para el autor la importancia del organismo humano en la determinación, caracteres y curso de las enfermedades infecciosas. También afirma que la erisipela es una enfermedad epidémica, pero que la extensión de estas epidemias es en general escasa y que se acepta que la propagación es por contacto directo. Considera que las enfermedades que predisponen a la erisipela son la diabetes, la albuminuria y las enfermedades cardíacas y hepáticas, sobre todo en su fase final. La erisipela no produce inmunidad adquirida persistente.

La Erisipela de la cara tiene como síntomas la fiebre, dolor, hinchazón del ganglio linfático, placa erisipelatosa e incluso delirio. Las formas de la erisipela son la clásica, atenuada, tifoidea o adinámica, biliosa, del recién nacido, de repetición y terminal. El diagnóstico es claro por la clínica y las complicaciones de la erisipela son la otitis media, pericarditis, endocarditis y artropatías.

Tratamiento: Félix Aramendía revisa todos los existentes en aquel momento y afirma que ninguno produce resultados completos. Propone no intervenir en la mayoría de los casos y aconseja aislamiento, antisepsia, alimentación líquida, bebidas abundantes, fomentos emolientes o solución etérea de sublimado al 2 o 5% y tratar la hipertermia si es necesario.

Clorosis

Se consideraba una enfermedad propia del sexo femenino que cursa con palidez, languidez, a veces dilatación, soplo sistólico, ingurgitación yugular, hemorragias y amenorrea. Aramendía considera que la clorosis es una anemia y que el tratamiento adecuado es con hierro.

Félix Aramendía y la Clínica Médica

Como puede deducirse de este resumen, el libro “Lecciones de Clínica Médica”, poco tiene que ver con “Estudios fundamentales de Patología Médica”. En efecto, se trata de materias distintas de la licenciatura, la Patología Médica y la Clínica Médica. Este trabajo se dirige al estudio detenido de las enfermedades desde el punto de vista del médico práctico: etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y complicaciones. Está dirigido a los estudiantes de medicina y su estilo es el de un profesor que se dirige a sus alumnos.

El autor dedica una gran parte del trabajo al estudio de las enfermedades infecciosas, y en especial de la fiebre tifoidea. En aquellos años eran recientes, como ya se ha indicado, el descubrimiento de los agentes causales de varias enfermedades infecciosas, avances que el autor demostraba conocer y transmitir a sus alumnos. Estas enfermedades eran no sólo de gran prevalencia sino de elevada mortalidad, pues la era antibiótica tardaría todavía algunos decenios en llegar. Félix Aramendía murió a causa de una enfermedad infecciosa mientras trabajaba en este libro.

La Patología y la Clínica Médicas se igualaron en 1900 para efectos de concursos de traslado, y en 1904 se unieron estas materias llamándose “Patología y Clínica Médicas” divididas en tres cursos, correspondientes a los cursos cuarto, quinto y sexto de la carrera. Han sido catedráticos de Patología Médica o de Clínica Médica en la Facultad de Medicina de Madrid, entre otros: Tomas Santero Moreno, Esteban Sánchez Ocaña, Amalio Gimeno Cabañas, Fernando Enríquez de Salamanca, Andrés del Busto López, José Montero Ríos y Carlos Jiménez Díaz²⁰.