Discurso de doctorado de FÉlix Aramendía, con el que alcanzó el Grado de Doctor el 3 de julio de 1877

Ilmo.Srs:

Siempre los grandes cambios, las trascendentales transformaciones, van acompañadas de interesantes preludios, de importantísimos momentos. Yo, que voy a experimentar uno de los cambios más grandes de mi vida, de alumno a profesor, no podría menos de sujetarme a la regla general y pasar también por el supremo instante; por el crítico momento. En él me encuentro: y por eso en mi ánimo se deja sentir una penosa inquietud, una zozobra angustiosa, una opresión asfixiante. Con verdadero placer quisiera trazaros en breves rasgos mi estado moral; pero el temor de molestaros y lo insuficiente de mi pluma me hacen prescindir de tal propósito; por otro, lado sabréis que para un principiante, no es fácil tarea la que el reglamento exige en este acto; y cuando en unos instantes hayáis apreciado la inutilidad de mis fuerzas, se comprenderá fácilmente la poderosa razón de mi inusitado miedo. Ya que mi trabajo no tenga importancia alguna por la forma, que es lo único que yo pudiera darle, he procurado que sea importante por su fondo; esto es; por el asunto de que se ocupe. Interesantísimo es para el médico el estudio de las funciones de nutrición y relación; pero no le importa menos conocer las de reproducción. Si las primeras tienen por objeto la conservación del individuo, las últimas conservan la especie. Los dos sexos concurren de una manera esencial al acto generativo en la especie humana; ambos aportan un germen: el fecundante el varón; el óvulo o germen del ser la hembra. Pero esta pasa más adelante; conduce el óvulo fecundado a la matriz; lo hace asiento de importantísimas modificaciones; lo nutre a expensas de su propia nutrición; y cuando ya le ha dotado de las condiciones indispensables para habitar el mundo exterior, determina su salida, para continuar dándole vida, no sólo con el líquido que segrega de su seno, sino con el cariñoso esmero, dulces cuidados y sublimes desvelos. Como la aptitud para el desempeño de las funciones generativas no existe toda la vida; sino que solo se manifiesta en cierta edad; como sea una cuestión de trascendencia suma saber cuando es una mujer útil para la reproducción y cuando deja de serlo; y esta aptitud se manifiesta por varios fenómenos de entre los cuales el principal es la menstruación, de aquí que este haya sido el tema elegido para mi memoria. Tal es la importancia que algunos han concedido a este tema que por radicar la menstruación en el útero, han llegado a pretender que la mujer no era más que útero y que no existía sino por él. Al contrario otros; subordinando este órgano al sistema nervioso le niegan casi toda su importancia. Pretender que la mujer, tan bella, dotada de todas las riquezas del organismo y de todas las perfecciones de la forma; tan rica en sentimientos; capaz de dar ejemplo de todas las virtudes y que nos asombra en ocasiones con sus rasgos de talento y de noble abnegación; que tanta influencia tiene en nuestra suerte y en el porvenir de las Naciones; pretender, repito, que no tiene más importancia que la representada por la actividad de su útero; es reducirla a tan estrechos y materiales límites que jamás podrán contenerla. Suponer destituido de importancia a este órgano es caer en el extremo opuesto, tan vicioso como el anterior; y sino fijémonos en las modificaciones del organismo, que a la primera menstruación acompañan; en los accidentes que a la reaparición de los menstruos se presentan; en la influencia que las reglas ejercen sobre las enfermedades y estas sobre aquellas; en los múltiples sufrimientos que suele determinar la menopausia; y veremos que si la mujer no es simplemente un útero, este, influye de una manera poderosísima en la vida de la mujer. Por las múltiples consideraciones que anteceden vemos que este asunto puede estudiarse bajo dos aspectos; el fisiológico o manera de ser normal de la menstruación; y el patológico o anormal; por más que los límites exactos de estas dos modalidades sean tan difíciles de establecer, como difícil es separar con precisos límites la salud de la enfermedad. Sobre el primero de estos dos conceptos; o sea, sobre La menstruación Fisiológicamente considerada versará nuestro trabajo. Si el método debe acompañar a todas nuestras acciones y facilitar el trabajo en todos los casos, necesario será que yo le establezca al ocuparme de un punto que abraza tantas materias. Por eso al principiar mi trabajo, he ordenado primero las cuestiones que deben ocuparme, de la manera siguiente: La menstruación fisiológicamente considerada

1. Sinonimia
2. Definición
3. Causas, mecanismo y sitio de la menstruación
4. Origen de la sangre menstrual
5. Desviación de las reglas
6. Objeto de la menstruación
7. Modificaciones que anuncian la pubertad y manera como se presenta
8. Edad en que se presenta el flujo menstruo y agentes que adelantan o atrasan su aparición
9. Curso de la menstruación
10. Cantidad y naturaleza de la sangre perdida durante las reglas >
11. Menopausia

1. Sinonimia. Muy variados son los nombres que se han asignado a este derrame; así se le ha llamado, regla, costumbre lunar, flores, purgación, flujo catamenial, ídem periódico, menstrual etc. denominaciones que se refieren a su periodicidad, intervalo que las separa o a los usos que se le han asignado, y que no me detengo en explicar porque además de ser poco importantes, todo el mundo las comprende. El nombre más común con que hoy se designa es el de menstruación que se deriva del latín menstrua, orum, que significa menstruo, regla etc…

2. Definición. Siendo esta, una consecuencia de la manera como se comprende el objeto definido, necesario será que expongamos en este lugar las diferentes maneras como ha sido interpretada la menstruación y las teorías que se disputan la explicación de este fenómeno. De este modo comprenderemos la causa que motiva la variedad que existe en las definiciones y nos daremos cuenta de lo difícil que es asignar una definición racional. o se me oculta que este método no es el más natural en la descripción y parece a primera vista, que al estudiar el hecho debiéramos seguir el mismo orden de sucesión que la naturaleza observa al presentarlo; pero al exponerlo como yo lo hago, en primer lugar nos formamos antes la idea de su naturaleza; y en segundo empezamos su análisis por la parte que mas nos importa conocer.

3. Causas mecanismos y sitio de la menstruación. Desde los tiempos más antiguos se ha tratado de explicar este fenómeno atribuyéndole diferentes causas según las doctrinas reinantes en la época. No me detendré en explanar y refutar todas ellas porque sería tarea difícil é infructuosa: me limitaré solo a enunciarlas.

Galeno fue uno de los primeros que quiso explicar este fenómeno adoptando la doctrina de la plétora, una de las más antiguas de toda la Medicina. Decía: como la mujer tiene generalmente una vida ociosa, no resolviéndose sus humores por el ejercicio (como en el hombre) causarían grandes enfermedades si la próvida naturaleza no hubiera dispuesto que mensualmente se depusiera la superflua plenitud. Aristóteles y después otros muchos lo han atribuido al influjo de la luna, que suponían con imperio sobre los cuerpos húmedos. Se consideró mas tarde como causa de la menstruación, un fermento uterino de naturaleza salino-alcalina; fundándose en que los efectos que se notaban eran, de mordacidad, sutilidad y ardor; propiedades de los llamados alcalinos. Este fermento o menstruo debía reunirse poco a poco en las glándulas del útero y en los últimos retículos de los vasos; adquirir allí su acrimonia y llegado a la debida actividad, provocar una relajación de los mismos vasos; siguiéndose a esto la evacuación de la sangre con todas sus impuridades. Algunos han afirmado que la posición vertical era la causa del flujo menstrual. Le Cat lo atribuye a una flógosis voluptuosa. Surién pensó que era debido a un movimiento eréctil del tejido uterino comparable a la turgescencia de los órganos genitales exteriores. No falta quien considera que es una reparación, una especie de muda del aparato reproductor. Hasta hace sesenta años no se había pasado del terreno de las hipótesis, hijas las más del capricho, y sin que ninguna se fundara en una observación minuciosa y razonada: estas hipótesis es verdad que se han hallado algunas casi acordes con los hechos; pero se han emitido por simples conjeturas. Todos los fisiólogos reconocen hoy la gran importancia que la ovulación tiene en la menstruación. Buscar cuál es la causa primera de este fenómeno, equivaldría a determinar bajo que influencia se verifica la evolución y dehiscencia espontánea de la vesícula de Graaf. Ahora bien; el desenvolvimiento y madurez del óvulo depende de una ley primitiva de la organización de la mujer; por el mismo motivo que tiene lugar el crecimiento de los órganos y la osificación de los cartílagos durante la niñez. La ovulación se efectúa, para poner a la mujer apta para la reproducción, como el corazón palpita para expandir la vida en los diferentes órganos. Power en 1821 fue el primero que formuló la teoría hoy más aceptada sobre la menstruación. Gerrwood en 1826, aportó nuevos hechos a la teoría de Power. Esta fue atacada vivamente por Robert Lee cuya autoridad retardó la aceptación general. De suerte que es necesario llegar hasta Negrier que en 1831demostró por investigaciones precisas y preparaciones anatómicas la relación que existe entre la postura ovárica y el flujo menstrual. Estos trabajos parece que no se habían impreso, y que solo eran conocidos por corto número de médicos, cuando Mr. Gendrin dio a conocer su ingeniosa teoría. Según esta la causa primera de la menstruación, es el desarrollo y evolución de las vesículas de Graaf; la hemorragia uterina no es sino un síntoma de ella. Veamos lo que ocurre al efectuarse la menstruación en los órganos genitales. Prescindiré de hacer su descripción anatómica por no prolongar demasiado estas líneas. No puedo sin embargo dejar de consignar que la estructura del ovario es completamente distinta de lo que se había creído hasta hace algunos años. No hay la cubierta fibrosa, que se suponía existir como análoga a la albugínea, ni los tabiques que de ella partirían, prolongándose por la interior de las glándulas; ni la sustancia esponjosa contiene óvulo alguno ni vesícula de Graaf. Este órgano se compone de dos partes; una bulbosa y otra glandular. La primera profunda, constituida por fibras musculares lisas; fibras de tejido conjuntivo; arterias, venas, vasos linfáticos y nervios. Su objeto es; 1º sostener los óvulos; 2º suministrarles los elementos de nutrición y desarrollo. Esta porción es eminentemente vascular. La segunda contiene los mismos elementos que la primera y además uno especial, propio; las vesículas que contienen los óvulos (ovisacos de Barry). La existencia de estos corpúsculos ha sido mencionada por Vesalio, Falopio y otros anatómicos; pero no han sido bien descritas hasta 1672 por Graaf, y de aquí que se les llame “vesículas de Graaf”. Está perfectamente demostrado que solo en la porción periférica (que mide un milímetro de espesor) existen ovisacos. Cuando estos avanzan en su desarrollo, pueden invadir la superficie de la porción bulbosa; pero esto no significa que a tal porción correspondan esos elementos, porque no se circunscriben en ella perimetralmente y solo se incrustan en la misma por una de sus extremidades, que podríamos llamar polo bulbar del ovisaco, como lo hace un eminente anatómico francés; mientras que el otro extremo, (polo periférico) nunca se separa de la porción cortical. No existiendo ovisacos y no encontrándose óvulos en la porción central del ovario, debemos suponer que no hay en ella tales elementos y que por lo tanto la parte esencial del órgano es la periferia ú ovigena. Hecha esta ligerísima reseña del ovario nos ocuparemos de la ovulación espontánea. Desde el momento del nacimiento hasta la pubertad, los ovisacos y los óvulos no sufren modificación alguna. La forma del ovisaco es muy regularmente esférica; su diámetro 0,02 mm.; y contiene en su interior el óvulo, de forma también esférica y que apenas alcanza un diámetro de 0,01 mm. Pero al iniciarse la pubertad vemos a los ovarios en épocas pasajeras y periódicas, hacerse asiento de una vitalidad exageradas. Las vesículas aumentan un milímetro su diámetro. De entre estas algunas, en número generalmente de 10, 11, ó 15 crecen mucho más y adquieren hasta 0,06 a 0,08 mm. de diámetro. Hacia el momento de la postura, la vesícula más madura se hace asiento de una sobre irritación que presenta casi los caracteres de una inflamación. Sus paredes, encerrando un fluido incoloro y albuminoso, eran diáfanas y apenas si en ellas se veían algunos capilares. Bajo la influencia de la excitación, esta pared se vuelve opaca y se distiende por la presión del líquido contenido, que se segrega en mayor abundancia. De resultas de su expansión progresiva forma una eminencia cada vez más considerable por una parte en el bulbo, y por otra en la superficie del ovario. La vesícula de Graaf en esta evolución no tarda en adquirir un diámetro que mide 15 y a veces 20 milímetros. Un derrame de serosidad rojiza, o de sangre procedente de los capilares, se va verificando en su cavidad. La sangre se acumula primero formando una capa delgada en la región profunda de la vesícula; y aun según algunos invade con frecuencia su cavidad bajo la forma de un coágulo rojo oscuro. Mientras todo parece hipertrofiarse, se presenta un movimiento contrario en el que hemos llamado polo periférico del ovisaco; en este punto se verifica una atrofia; los capilares que en él eran tan abundantes desaparecen y la membrana en este sitio queda reducida a una delgadez tan extrema que su rotura es inminente. El más ligero impulso comunicado a las paredes las rompería; pero sin que nada se adicione, el solo aumento del líquido que contiene basta para romperlas. Tenemos para este hecho dos factores; cuando mayor sea el volumen que adquiere la vesícula, más excitación produce en el bulbo y más sangre se acumula en él; esta sangre y la contracción de las fibras musculares, ponen en estado de turgencia a esa porción profunda del ovario que repele ya, hacia afuera la vesícula; como los fenómenos hiperémicos ocurridos en esta, ocasionan mayor cantidad de líquido contenido, aumenta el volumen de la misma, que tiende por tal razón a invadir el bulbo. Estas dos presiones, concéntrica y excéntrica, originan una lucha que se sostiene hasta que el exceso de turgencias por un lado y la atrofia en un punto de la vesícula por otro, determinan la rotura del ovisaco, saliendo entonces el óvulo, seguido de su óvico granuloso. Esta expulsión recibe el nombre de postura u ovulación espontánea. Durante la formación del coágulo en la vesícula, el líquido que la llenaba se ha reabsorbido o mezclado con la sangre, de tal manera que cuando la rotura tiene lugar, el óvulo sale solo o acompañado de una insignificante cantidad de líquido; el coágulo semisólido queda en la cavidad que había invadido. Las trompas de Falopio de un blanco agrisado en el estado más habitual, toman una coloración rosada o roja y algunas veces casi lívida. Sus fibras y las del ligamento redondo posterior se contraen. A consecuencia de esta contracción el pabellón se adapta al ovario y cubre perfectamente a la vesícula, cuya dehiscencia se verifica; recogiendo el óvulo en el momento de la postura para transportarlo a la matriz. Sigue a la expulsión un trabajo de reabsorción que da lugar a la formación del cuerpo amarillo. El espasmo o simples deseos venéreos, provocando la erección del bulbo ovárico, pueden hacer más viva su reacción y acelerar el momento de la postura. Pero estos fenómenos tienen lo mismo lugar en ausencia de las relaciones sexuales; puesto que se observan los cuerpos amarillos, en las vírgenes y en las hembras de animales que no han tenido jamás relaciones con el macho. Este trabajo se produce todos los meses; pero los ovarios no siempre funcionan alternativamente; y pueden observarse algunas veces la madurez de un huevo en cada ovario al mismo tiempo, por más que esto no sea lo común. Ya hemos visto la congestión periódica de que los ovarios son asiento, y cómo esta congestión adelanta el crecimiento de las vesículas de Graaf. Alcanzado por una de estas, su completo desarrollo, obra sobre el ovario como un cuerpo extraño; la distensión de las fibras de la glándula, que es consiguiente, sirve de punto de partida a la irritación refleja, que se propaga a todo el aparato muscular de los órganos genitales internos. Las fibras musculares del bulbo, al contraerse comprimen los plexos venosos; estos se distienden por el acumulo en ellos de sangre, Brierre de Boismonto afirma en la parte primera pág. 173 y de esta manera se produce una erección en el ovario que le hace aumentar de volumen. Esta erección o turgencia ha podido observarse en el vivo por el Dr. Oldham en un caso muy interesante. Una mujer enferma en el hospital de Gery tenía una doble hernia en los ovarios, que salían por el anillo inguinal y podían ser explorados fácilmente. En todos los periodos menstruales, uno o los dos ovarios aumentaban de volumen, se ponían dolorosos, y esto sucedía por todo el tiempo que duraban las reglas, después volvían enseguida al estado normal. La matriz sufriendo la influencia de la sobreexcitación funcional, que como hemos dicho, partiendo del ovario se comunica a todo el aparato generador, es asiento de modificaciones más marcadas aún que las del ovario. La sangre, que afluye a sus paredes es aprisionada por la contracción de las fibras musculares; se congestionan normalmente las arterias y sobre todo las grandes venas, sobresaliendo marcadamente este fenómeno por la extraordinaria riqueza vascular que al útero distingue. La mucosa aumenta de espesor; toma un tinte rojo violáceo intenso sobre todo hacia el fondo del útero. En su superficie interna aparecen eminencias mamilares, que estando separadas por cisuras, llenan casi completamente la cavidad uterina. Las glándulas de la mucosa aumentan de volumen y segregan mayor cantidad de líquido. Se ha notado que la temperatura del útero durante este período aumenta una fracción de grado casi constantemente. Como complemento de todos estos fenómenos se presenta la hemorragia. Por la exposición de estos hechos queda sentada la estrecha relación que existe entre la ovulación espontánea y el flujo catamenial, hecho de que también tendremos que ocuparnos al tratar del origen de la sangre menstrual. Pero ¿es solo la función ovárica la que concurre a determinar el flujo periódico? Los esfuerzos que la naturaleza hace para dar salida a la sangre por otras vías cuando las ordinarias por cualquier causa se oponen a la menstruación, la gran influencia que sobre ella ejercen las impresiones morales; las variedades del pulso que en algunos casos suelen acompañarle, juntamente con la opresión general, escalofríos, palidez de la piel, entorpecimiento de los miembros y aun su movimiento febril; significan para algunos la existencia en la mujer durante este periodo, de una disposición hemorrágica que contribuye poderosamente a determinar el flujo. 4. Origen de la sangre menstrual. Muchas opiniones han recaído sobre este asunto; siendo por tanto objeto de grandes discusiones. Seveniro, Pinneau y algunos otros, le hacen provenir de la vagina. Stahl le daba por origen el cuello del útero. Las opiniones de estos dependían, de que habiendo observado mujeres muertas durante la menstruación, habían encontrado las paredes de la vagina ensangrentadas, ligeramante flugoseadas y dejando resudar gotitas de sangre a la menor presión. Citaban además como argumento victorioso la desproporción del útero. Observaciones posteriores, minuciosamente hechas, demuestran que tal opinión es errónea y entre otras muchas pruebas en contra, citaremos: que cuando el cuello del útero está obliterado las reglas se acumulan en la cavidad del órgano. Ya hemos dicho anteriormente que la menstruación está íntimamente relacionada con el trabajo fisiológico de los ovarios. Por eso no se presenta el flujo menstrual hasta que las vesículas de Graaf empiezan a romperse: se suspende cuando la función ovárica se paraliza; y desaparece cuando la edad o cualquiera otra circunstancia privan al ovario de su funcionalismo. Observase además; que en los ovarios de las niñas que mueren sin haber menstruado, no hay ningún cuerpo lúteo; en las que mueren poco tiempo después del periodo menstrual, el cuerpo lúteo se encuentra en vías de cicatrización; y por último en las que habían pasado la edad crítica las cicatrices apenas se distinguen por ser antiguas. Estas consideraciones han servido al eminente fisiólogo Dr. Magaz para fundar una nueva teoría sobre el origen de la sangre menstrual, que cree procedente del ovario, apoyándose además en las siguientes bases: 1ª En que la sangre de los menstruos contiene gran número de glóbulos hemáticos, lo que ya indica que no sale de los vasos por simple trasudación sino por rotura de los mismos. Mientras que nada hay en el útero que nos explique de una manera satisfactoria la rotura de estos vasos, se encuentra en el ovario una causa natural y fisiológica. 2ª Es preciso tener presente que no basta una pequeña dislaceración de los capilares sanguíneos para que se produzca una hemorragia parecida a la menstrual; la sangre debe coagularse al poco tiempo, tapando por sí misma los orificios que le han permitido la salida: y supuesto que esto no sucede puesto que continúa fluyendo algunos días aunque sea en corta cantidad, se necesita el concurso de otras circunstancias que tampoco se encuentran en el útero y que hallamos en el ovario, como consecuencia natural de la función que desempeña. 3ª Se demuestra también que la hemorragia ovárica es la verdadera causa del flujo catamenial, no solo por la existencia del coágulo sanguíneo que contribuye a la formación de los cuerpos lúteos; sino porque cuando las trompas no se adaptan al ovario de una manera conveniente, como sucede en algunos casos excepcionales, una parte de la sangre en vez de dirigirse al útero, se vierte en la cavidad del peritoneo dando lugar a la enfermedad conocida con el nombre de hematocele retrouterino que aunque atribuida a hemorragias patológicas del ovario, depende en la mayoría de los casos de la hemorragia fisiológica que periódicamente se efectúa en la víscera puesto que coincide con el periodo de la menstruación; es decir; con la rotura de la vesícula de Graaf.. 4ª En la mucosa de la matriz no se observa dislaceración de vasos ni cicatrices. 5ª Casi todas las observaciones están de acuerdo (aunque sin haber dado importancia a este hecho, ni sacado de él consecuencia alguna) en que la sangre fluye principalmente de uno de los lados del útero; y esto ges precisamente lo que debe suceder; pues que la sangre solo debe fluir de la parte del útero que está en relación con el ovario en que se ha desgarrado la vesícula de Graaf. 6ª Que las enfermedades del ovario, trastornan más fácilmente la menstruación que las del útero. Al exponer el Dr. Magar en su magnífica obra de Fisiología los fundamentos de su opinión, según los dejó copiados, continua rechazando con gran suma de conocimientos, los principales cargos que pudieran hacerse a su manera de pensar. Yo respeto en lo mucho que se merece la opinión de tan distinguido fisiólogo; mas para aceptar su teoría encuentro algunos inconvenientes, no consignados en su libro y que me permitiré apuntar con el mismo orden seguido al enumerar los principios en que se apoya. A la primera afirmación en que la teoría descansa, se me ocurre advertir; que no en todas circunstancias es indispensable la rotura de los vasos para que salgan de ellos los hematíes; y que admitiéndose por muchos fisiólogos una rotura de los capilares en la mucosa uterina, nada tiene de particular que los hematíes existan en la sangre menstrual sin que esta proceda del ovario. A la segunda diremos; que si no es bastante una dislaceración capilar para una hemorragia como la menstrual; en el ovario capilares son los vasitos dislacerados; pero si se invocan los fenómenos congestivos y eréctiles de que es asiento el ovario esos mismos fenómenos concurren en el útero en tan grande o mayor escala. Con referencia al tercer hecho, diremos; que la existencia de los cuerpos lúteos se explica perfectamente sin necesidad de la nueva teoría. Que el hematocele retrouterino es una enfermedad poco frecuente para que nos dé lugar a afirmaciones fijas sobre este asunto; y que los derrames ováricos que puedan ocasionar dicha enfermedad falta demostrar que sean fisiológicos. Como no tengo observaciones propias y la dislaceración de los vasos capilares uterinos, lo mismo que las cicatrices están en tela de juicio, nada diré sobre la base cuarta. Se dice en la quinta que la sangre se desliza principalmente por uno de los lados del útero y que la sangre solo debe fluir de la parte de este órgano que está en relación con el ovario en que se ha desgarrado la vesícula. Si solo debía fluir por un lado y lo hace por los dos aunque principalmente por uno, claro está que no suceden las cosas como debían suceder dentro de esta teoría. Las afecciones del útero y del ovario trastornan en muchos casos la menstruación; pero nada tiene de particular que las del ovario lo hagan más fácilmente según se expresa en la sexta conclusión; porque ya sabemos que la función ovárica es importantísima y delicada; y constituye además el punto de partida de todos los fenómenos que son indispensables a la menstruación (excitación, erección, etc.). Mr. Coste, por numerosas preparaciones ha establecido el siguiente principio: “Una vesícula de Graaf cuya madurez coincide siempre con una turgencia de los órganos genitales, sigue el curso de su desarrollo durante las diversas fases de la menstruación, y según que las circunstancias son más o menos favorables, se rompe al principio de las reglas al fin o en un momento cualquiera de su curso”. En una mujer muerta el día de la aparición menstrual la vesícula estaba manifiestamente rota; en otra muerta cuatro o cinco días después de terminadas las reglas, el ovario derecho contenía una vesícula intacta; pero de tal modo ingurgitada que el menor contacto la rompió; en una virgen que falleció quince días después de sus reglas no se encontró ninguna señal de cuerpo amarillo reciente; el desarrollo de la vesícula había sufrido ciertamente un retraso. Todas estas mujeres habían sucumbido de muerte violenta en medio de la salud más perfecta. Vemos que según las afirmaciones de Coste la menstruación se establece en muchos casos antes de verificarse la postura, y que hay veces en que esta no ha tenido lugar ni aun después del derrame sanguíneo. Casi todos los fisiólogos creen que el óvulo deja la vesícula de Graaf en los últimos días de la menstruación, y que por eso los días que siguen a este flujo son los más favorables para la fecundación. Brierre de Boismonto afirma en la parte primera pág. 173 de su tratado sobre la menstruación que esta se ha verificado existiendo la obliteración de las trompas de Falopio. En vista de estos hechos y a pesar del gran placer con que yo hubiera aceptado, por su procedencia, las nuevas ideas, no puedo menos de abrigar la duda y aún de creer siguiendo a la mayoría de los fisiólogos que la sangre menstrual procede del útero. Los que defienden esta teoría se fundan: 1º En las consideraciones dejó hechas al ocuparme de los que la suponían procedente de la vagina y en las que he tenido el honor de manifestar al ocuparme de la opinión del Dr. Magare. 2º En las modificaciones que según hemos visto al describir el mecanismo de la menstruación, se verifican en el útero, terminando según afirmación de los sustentadores de esta última teoría, por una descamación de la mucosa que lo cubre. Verificado esto, siendo insuficiente la resistencia que a la tensión sanguínea puede ofrecer la delgada membrana de músculo que forma las paredes de los vasos, estos se rompen y la sangre se derrama en forma de rocío: y 3º Que la reversión del útero, aseguran, les ha permitido observar la salida de la sangre en su superficie a través de infinidad de microscópicas grietas. No todas las opiniones se encuentran acordes respecto a las mencionadas grietas; puesto que algunos creen que la sangre se derrama por simple exhalación. Considerando al útero como origen de la sangre menstrual, se ha suscitado la cuestión, de si era todo el órgano, o sólo el fondo, el interesado en el derrame. Se puede admitir que únicamente la mucosa del cuerpo da origen a la hemorragia y que el cuello no forma parte alguna en ella. Hemos visto que la menstruación se producía por la turgencia del aparato eréctil; ahora bien; este aparato tan complicado para el cuerpo del útero, se detiene bruscamente al nivel del orificio superior del cuello; el cual por este motivo se encuentra libre de congestionarse. 5. Desviación de las reglas. Habiéndonos ocupado del origen regular de la sangre menstrual, falta que ahora nos ocupemos de las desviaciones. Se comprenden bajo el nombre de reglas derivadas, fenómenos periódicos que acompañados frecuentemente de hemorragia, representan o sustituyen la secreción uterina. La desviación de las reglas puede efectuarse en todos los puntos del tegumento externo o interno. Lo más común es que afecte a las mucosas o a ciertos productos patológicos vasculares (hemorroides). Puede producirse en puntos próximos al que normalmente le sirve de residencia como el cuello uterino o vagina, mientras que en otros casos los órganos afectados son la nariz, el estómago o los pulmones. Mr. Leifrae observó una mujer que tenía a dos pulgadas de altura, una obliteración completa de la vagina, sobrevenida accidentalmente; en la época de sus reglas pudo verse con ayuda del espéculum que la sangre trasudaba en toda la extensión del fondo de la vagina. Pinel en su Medicina práctica refiere la observación de una joven en la cual la desviación cambió de sitio siete veces. En la mayoría de casos, la desviación va acompañada de hemorragia; mientras que en otros, es solo un síntoma particular y periódico el único fenómeno que se observa. Puede el cambio de lugar de las reglas ser primitivo y empezar con la pubertad. Causas accidentales pueden también ocasionarlo en mujeres regularmente menstruadas. En el ———— del eminente tocólogo Dr. Corral encontramos la siguiente historia: Tratábase de una joven bien constituida y que nunca ha tenido enfermedades. A la edad de 13 años y medio tuvo esta joven una calentura de índole inflamatoria la cual duró dos días, terminando por una epistaxis abundante por la fosa nasal derecha y siguiéndose a este movimiento crítico el completo restablecimiento de la enferma. Pasados quince días se presentó otra vez el flujo de sangre por la nariz en menor cantidad que la primera y precedido de pesadez de cabeza, encendimiento del rostro y pulsación de las arterias temporales; esta hemorragia se reprodujo dos o tres meses después, y desde esta época continuó periódicamente todos los meses, presentándose dos veces en cada uno de ellos y correspondiendo la primera epistaxis a los días 4, 5, ó 6; y la segunda a los días 19, 20, ó 21 con muy pocas diferencias. En cuanto salía la sangre desaparecían los fenómenos de congestión cerebral. El flujo duraba dos o tres horas, ascendiendo la sangre derramada a unas dos o tres onzas. Siguió esta menstruación con entera regularidad hasta los 18 años en que la joven se hizo embarazada; contándose perfectamente los meses de embarazo por el número de epistaxis que faltaban. Dio a luz y murió en el puerperio. Baudelocque cita una descomposición del vientre periódica que duraba dos o tres días. El Dr. Salone fue consultado por una mujer que nunca había visto sus reglas; pero a cambio todos los meses se le hinchaba el ángulo interno del ojo poniéndose muy rojo durante tres o cuatro días. Otros muchos ejemplos podría citar pero creo suficientes los enumerados para dar una idea de la gran variedad que las desviaciones presentan. Puede existir el flujo desviado a la vez que el normal, y presentarse aquel en cualquiera día de los que a este corresponden. En este caso el derrame insólito es menos abundante de lo que sería en la menstruación. Los puntos debilitados por enfermedades, o que son asiento de alguna irritación, son con mayor frecuencia el asiento de estas desviaciones. Se dice que son más comunes en las personas débiles que en las sanguíneas. Parece haberse notado que en la juventud son más frecuentes estas hemorragias por las partes superiores del cuerpo; y que en esa edad son más regulares. Mas la verdad de estas aseveraciones esta lejos de haberse demostrado suficientemente. Peuetiet pretende que en todas las observaciones hechas con gran exactitud se ha encontrado constantemente en los antecedentes de la mujer fenómenos histéricos, o una susceptibilidad nerviosa exagerada. Hasta hoy no se ha conseguido explicar la causa de estos hechos de una manera satisfactoria. Tenemos por lo mismo que limitarnos a consignarlos aguardando a que los esfuerzos de los sabios consigan levantar el misterioso velo que los rodea. Cuando la desviación afecta partes que no son esenciales a la vida y nada se ofrece que sea alarmante, vale más permanecer tranquilo y soportar las incomodidades, que prescribir remedios, que además de inútiles pueden ser perjudiciales. 6. Objeto de la menstruación. Al ocuparnos de las teorías que sobre ella se han emitido en distintas épocas hemos visto los usos que se le asignaban. Se ha creído por algunos que la menstruación tenía por objeto establecer en la mujer la aptitud necesaria para la reproducción. Hoy se sabe perfectamente (según dejamos dicho en otro lugar) que tan importantísimo papel corresponde a la función ovárica y que la fecundación puede verificarse sin que haya existido el flujo menstrual. Todos los autores refieren casos de embarazos llegados a feliz término sin que la menstruación se haya presentado ni antes ni después del parto. Para Arán el flujo periódico llena un papel especial en la economía de la mujer constituyendo una función hasta cierto punto independiente de la ovulación y para la cual todo habrá sido previsto de antemano. Según las investigaciones de Ambral y Gavarret la cantidad de carbono quemado por el pulmón va creciendo en el hombre hasta la edad 30 años; después queda estacionaria entre 30 y 40 para decrecer enseguida gradualmente a medida que se aproxima la edad senil. En la niña esta cantidad que es algo menor a la de un niño de la misma edad, va aumentando del mismo modo hasta la pubertad. Cuando llega a esta época la progresión se detiene; y desde que las reglas se manifiestan la cantidad de carbono quemado por el pulmón disminuye sensiblemente. Después queda estacionario durante toda la vida sexual. Luego que llega la menopausia hay aumento de ácido carbónico espirado; y por último la disminución se manifiesta como en el hombre a medida que la vejez se aproxima. Apoyándose en este hecho ha identificado Aran su teoría. ¿A que puede responder, dice él, este diferente consumo de carbono entre el hombre y la mujer, sino a que en esta se encuentra la balanza equilibrada por el flujo menstrual? Racinborski se opone resueltamente a esta teoría y niega todo papel especial a la menstruación. En vista de la estrecha relación que existe entre el flujo catamenial y el consumo de carbono, no dudan la mayor parte de los hombres dedicados a estos estudios en calificar de aceptable la teoría de Aran; por más que el papel asignado por este a la menstruación no sea el único que desempeña. Fundándose en que puede faltar el menstruo sin que la salud se altere, han opinado algunos que este no puede llenar ningún objeto importante en la economía. Pero no creemos haya motivo para semejante conclusión; porque en órganos reconocidos como importantes, vemos que cuando su función encuentra obstáculos para realizarse es perfectamente desempeñada por otro órgano sin que la salud se resienta y advertiremos además que la amenorrea va en muchos casos seguida de trastornos de consideración. Guebler atribuye a la menstruación dos fines: 1o impedir la hipertrofia de la mucosa uterina y la transformación de esta membrana en caduca; 2o impedir la penetración del óvulo en las cavidades donde debe detenerse para cumplir su destino, reduciendo a su más mínima expresión el diámetro del oviducto. Aunque el derrame, según afirman algunos no llena siempre los objetos que Guebler le señala, no dudan en advertir que la pérdida de ciertos óvulos y la ausencia de caduca debe atribuírsele en ciertos casos. Rebajando, indudablemente, la importancia de la menstruación, han dicho algunos, que tenía por objeto preservar a la mujer de los fenómenos del celo; atribuyendo a esta disposición física la reserva del sexo femenino. Pero se ha objetado con mucho acierto a esta teoría, que los monos, entre los que se observa un derrame sanguíneo comparable a las reglas de la mujer, son los animales más lascivos de la creación. Por las consideraciones que anteceden podemos admitir que la menstruación desempeña varios fines: 1º Descarga a la mujer de una cantidad de sangre que podría serle perjudicial. 2º Elimina del organismo una porción de carbono. 3º Calma a los órganos genitales del aumento de excitación producido por la hiperemia. 4º y último, impide la transformación de la mucosa uterina en caduca. Después de habernos ocupado de los puntos principales para comprender la menstruación, parece que debía ser fácil definirla; y sin embargo nos encontramos con notables dificultades. Los diversos pareceres que existen acerca de su causa, mecanismo, origen de la sangre y objeto de este fenómeno, hacen que sea sumamente difícil dar de él una definición racional; por cuyo motivo nos vemos precisados a definirlo por medio de sus caracteres más apremiantes; por más que estos nada digan de la esencialidad del hecho. Así pues, todos los fisiólogos están conformes en que la voz regla, costumbre, etc. significa: “un flujo sanguíneo periódico, que se presenta en la mujer desde la pubertad a la edad crítica, por los órganos genitales externos, procedente de los internos y que se reproduce en general todos los meses correspondiéndose en épocas determinadas en cada individuo cuando alguna causa extraña no le trastorna”. Mr. Joulin la define diciendo: “que es una hemorragia uterina fisiológica que coincide periódicamente con la rotura de las vesículas de Graaf”. 7. Modificaciones que anuncian la pubertad y manera como se presenta. En la naturaleza todo se ajusta a la mas perfecta armonía; en el orden fisiológico, cada órgano tiene señalado su destino, que debe desempeñar en justo límite con los demás que concurren a una misma función, guardando estas la más estricta relación unas con otras, para que en todo el organismo se resalte la unidad armónica tan sabiamente dispuesta como útil y necesaria es su existencia. Como todo es tan perfecto, tan uniforme y guarda relación tan íntima, menos admirará que al penetrar la mujer en el periodo más dorado de su existencia, al adquirir la aptitud para todos los goces, derechos y deberes; al manifestarse las funciones de reproducción, iniciándose de este modo la primavera de la vida, no lo hagan de una manera aislada, independiente, ajena al resto del organismo; sino que por el contrario se acompaña de un lujoso cortejo de manifestaciones, tanto en el orden físico como en el moral o intelectual. Para comprender mejor las múltiples modificaciones que a la primera aparición menstrual acompañan las estudiaremos agrupándolas por sistemas y aparatos. Sistema nervioso. Al acercarse la pubertad, los gustos, los deseos, los caprichos, los sentimientos y los juicios cambian de una manera completa; la niña deja los juegos infantiles y se inclina a los bailes, los teatros, los vestidos y las modas. Su conservación es más discreta, sus ademanes más reservados; sus ideas más razonadas y los juicios más completos. Del estado de tiranías en que la niña estaba por el desarrollo incompleto de sus facultades intelectuales pasa al predominio de la razón sobre el instinto; aunque en la primera edad dominen las facultades perceptivas a las reflexivas. Desde las más insignificantes variaciones, hasta los trastornos mas graves pueden afectar a este sistema. La actividad se exalta y suelen presentarse cefalalgias de diversas formas y tipos. La inteligencia y las inclinaciones están a veces pervertidas, exaltadas o abolidas; nótase en algunos casos la locura. Los sentidos han sido algunas veces modificados, observándose perversiones en el olfato y gusto; en el oído la sordera y Brierre de Boizmout refiere el caso de una joven que durante seis semanas que precedieron a la aparición de las reglas estuvo privada de la vista todas las mañanas; este fenómeno no se reprodujo ya después de la evacuación de sangre. La movilidad se desordena aunque no con gran frecuencia, revelándose por convulsiones, catalepsias etc. Sistema Circulatorio. El influjo en este sistema se marca perfectamente por los aturdimientos, vahidez, la soñolencia, pesadez etc. Las palpitaciones del corazón; la dificultad de respirar y la opresión son fenómenos que deben mirarse con mucha detención; porque pueden depender de trastornos circulatorios, nerviosos o de lesiones orgánicas y ya comprendemos cuan distinta será la conducta que habremos de aceptar según su etiología. Deben referirse a desórdenes circulatorios las infiltraciones parciales que se manifiestan al aproximarse las primeras reglas. Las hemorragias pueden afectar diversos órganos; ya sean epistaxis, hemoptisis, metrorragias etc. En unos casos estas hemorragias, aunque sean muy repetidas, no debilitan a las mujeres; en otros pueden ser origen de graves enfermedades. La congestión del útero suele producir un pequeño movimiento febril que recibe el nombre de “fiebre virginal”. Aparato pulmonar. No podría menos de reflejarse en este aparato tan delicado, el cambio de que nos estamos ocupando. Los dolores y punzadas en los costados la respiración corta y angustiosa, la tos espasmódica nerviosa; son fenómenos que debiéndose a la modificación general del organismo en este periodo han alarmado en muchas ocasiones a las familias. La exploración atenta del tórax puede disipar los temores. Si la respiración se oye perfectamente en los movimientos de expansión y retracción; si es muy vesicular; si distiende uniformemente todas las células áreas; si se efectúa sin ninguna mezcla de estertores y ruidos anormales; en fin, si percutido el pecho, en todas sus partes hace oír una resonancia normal, se tiene la certeza de que la función pulmonar se efectúa bien. Aparato digestivo. Además de las modificaciones que hemos visto en el sentido del gusto, se presentan; náuseas, vómitos, constipación y borborigmos frecuentes. Algunas se quejan de sentir como si les atravesase una barra por el vientre y es muy común que en tal cavidad se presente una tumefacción (timpanitis intestinal) que cesa y se reproduce en muchas ocasiones. Los fenómenos cloróticos, tan frecuentes en esta época, deben atribuirse a los desórdenes de la inervación, de la circulación y de la digestión. Aparato tegumentario. También la piel es asiento de diferentes erupciones; siendo el eczema el que con frecuencia invade la cara. Aparato genital. En los órganos genitales, son más frecuentes las modificaciones; los pechos aumentan de volumen y hasta se ponen dolorosos; el pezón se dibuja y rodea de una areola rosada. El monte de Venus se hace más prominente y recubre de pelos. Los grandes labios se redondean y forman sobre los tejidos una eminencia mejor marcada; el útero que hasta entonces se mostraba con muy poco crecimiento, se desarrolla muy pronto; su cuerpo y cuello crecen en volumen y espesor, pero el cuello excede al fondo; la mucosa del útero también cambia durante la menstruación su color rosado en rojo vivo. Las trompas engruesan sus paredes, dilatan sus conductos. El ovario liso hasta la pubertad modifica en esta época sus caras, haciéndose desiguales y rugosas; y lo mismo que todos los órganos genitales se hacen el sitio de las modificaciones más importantes; según hemos visto al describir el mecanismo de la menstruación. No solamente el aparato de fenómenos que hemos descrito deja en muchas ocasiones de presentarse tan numeroso; sino que sería una verdadera excepción que todo él se manifestase en una sola mujer. En algunas solo existen ligeros cambios, que apenas se apartan del estado completamente normal y sin apercibirse de nada se encuentran verdaderamente sorprendidas y aun asustadas por el flujo sanguíneo. En otras se presentan verdaderos síntomas o manifestaciones de efectos morbosos: pero son uno, dos, tres o algunos más de muchos que dejamos descritos y repito, que solo por excepción se reúne la mayoría de los apuntados, ocurriendo en ocasiones que se suceden unos a otros. El tiempo de duración de estos preludios tampoco es el mismo; no puedo admitir que, como dicen algunos, los fenómenos que preceden a la menstruación acontezcan a veces en un solo día; tal hecho es un imposible: son demasiado grandes los preparativos que tal acto necesita para que tengan lugar en un día. Lo que puede ocurrir es, que las molestias duren solo algunas horas; pero las manifestaciones orgánicas, por lo mismo que los cambios fisiológicos, se verifican en muchos casos sin tales incomodidades y sin que la mujer se aperciba. A los trastornos, a las molestias y a ciertas manifestaciones patológicas debemos por lo tanto referir estadísticas como la Brierre de Boizneout según la cual en setenta jóvenes observadas tal estado de cosas duró:

En la mayor parte de estos casos la menstruación se ha establecido por los solos esfuerzos de la naturaleza acompañados de algunos medios higiénicos; en otros se han ocasionado grandes afecciones. Tenemos pues en estos hechos una enseñanza para la conducta que debe seguir el médico. Cuando todos los órganos funcionan con entera regularidad demostrando su perfecto estado; debe limitarse a prescribir medios higiénicos y solo higiene, aunque a las familias por su estado de inquietud les parezca poco activa la conducta. Solo exigirán socorros activos los síntomas que nos hagan temer por alguna parte importante.