LA PATOLOGÍA GENERAL EN EL XIX
Una vez alcanzada la cátedra de Anatomía, Aramendía piensa en lo que desde atrás constituía su meta: ser catedrático de Clínica Médica y a ser posible en Madrid. El camino no se le ofrece fácil, pero el ejemplo de Letamendi –quien desde su cátedra de Anatomía en una universidad periférica como la de Barcelona había escalado posiciones hasta ocupar una de Patología en la Universidad Central–, le sirve de guía. Por esta razón, en vez de conformarse con enseñar morfología a sus alumnos y ocuparse de su consulta, el joven catedrático, sacando tiempo al sueño perfila lo que será su primer libro: un ensayo de patología general. Razón tendrá en quejarse Cajal cuando señala que las preocupaciones de Félix Aramendía no estaban orientadas a desentrañar los detalles anatómicos macro o microscópicos, porque apuntaban más bien a elucidar el concepto de salud y enfermedad.
Desde los años veinte del siglo XIX en que la disciplina se independiza en Francia, con cátedra propia, la patología general se había convertido en materia de atención para los médicos españoles. La traducción del tratado de Auguste Françoise Chomel Elementos de Patología General, Madrid, 1821; obtendrá éxito editorial en nuestro país, con sucesivas ediciones. Inspiradas en esta obra comienzan a publicarse muy pronto las redactadas por médicos españoles. La primera de la que tenemos noticia es la titulada Elementos de Patología General, del catedrático de Barcelona, Juan de Dios Ribot y Mas (1787-1851), a quien siguen los Principios de patología general de José Lorenzo Pérez, catedrático de Madrid. El trasfondo teórico es el eclecticismo que había tomado carta de naturaleza buscando compaginar las aportaciones de los médicos anatomoclínicos, para quienes la enfermedad se equipara a la existencia de lesiones anatómicas demostrables en el cadáver, y los avances logrados por los vitalistas, que ven la enfermedad como una alteración de los mecanismos en los que se plasma la fuerza vital característica de todos los seres vivos, y deshacer así el círculo de enfrentamientos entre ambas corrientes. Estos libros y otros muchos a los que luego se hacen referencia tienen como tema teorizaciones acerca de la vida y la enfermedad, el método que ha de seguir la medicina y la clasificación de las enfermedades entre otros, junto a datos básicos de tipo patológico y clínico. A las influencias de los franceses se sumarán, mediado el siglo, las de otras procedencias. Así el Tratado elemental de patología general (1846) de los ingleses Ardí y Behier, y el Compendio de patología general del alemán W. Wagner (1872) traducido al castellano por el médico navarro Alejandro San Martín.
Como señala S. Granjel, la línea ideológica que cobra preponderancia en la medicina teórica española durante la segunda mitad del siglo XIX está ligada al idealismo romántico. A esta tendencia pertenecieron Matías Nieto Serrano (1813-1903) y Tomás Santero y Moreno (18171888). El primero trató de dar a la patología un fundamento filosófico y así titula su obra: Ensayo de Medicina general o sea de Filosofía médica (1860). El segundo, en cambio trata de enlazar a través de la historia las teorizaciones acerca de la enfermedad con las aportaciones de tiempos pasados. Su obra titulada Preliminares o prolegómenos clínicos fue publicada en 1876.
Pero la figura destacada y original en el ámbito español es la de José de Letamendi y Manjarrés (1828-1897). A él se debe el Plan de reforma de la Patología general y su clínica así en el concepto de institución médica como en el de asignatura académica, que redactó en 1878 con motivo de su traslado a Madrid. Pero sobre todo el Curso de Clínica general, basada en el principio individualista o unitario, obra en tres volúmenes impresos entre 1883 y 1889. Seguidores de su teoría acerca de la enfermedad son Amalio Gimeno y Cabañas (1851-1936) autor de un Tratado de patología general, 1886; y León Corral y Maestro (1855-1939) que publicaría en 1900 sus Elementos de Patología general que constituye, sin lugar a dudas, la cumbre de los tratados de Patología General redactados en España.
Félix Aramendía y Bolea se inserta en esa corriente como lo prueba su monografía, que una vez leída deja la impresión de formar parte de un programa más amplio, ya que su objeto es, como indica el subtítulo, la nosotaxia, es decir, la clasificación de las enfermedades. Tras ella cabría esperar que se completara la teoría acerca de la enfermedad atendiendo a las otras dos partes del trípode considerado por Letamendi: la nosografía y la nosognomía. No sabemos si la temprana muerte del autor impidió continuar esa tarea o fue la aparición de muchas obras de temática similar las que desaconsejaran continuar el proyecto aquí sólo iniciado.
La obra, por el esquema que sigue parece tener un propósito docente, pues no trata de aportar nuevos conocimientos ni realizar una síntesis original. Esta es su estructura:
EL MÉTODO ANALÍTICO Y EL SINTÉTICO
El ensayo de Aramendía comienza con una introducción en la que trata sobre la adquisición de conocimientos en las ciencias experimentales, destacando la importancia de la observación y de la experiencia, y continúa explicando las diferencias del método analítico y sintético. El autor se muestra partidario del método experimental “datan de ayer las aplicaciones del método experimental en Patología, por procedimientos puramente analíticos y ya han suministrado a la ciencia de las enfermedades resultados importantísimos”. Con respecto a la síntesis, considera que el método sintético aplicado a las ciencias médicas y biológicas tiene ventajas incontestables, puesto que permite “agrupar hechos aislados, coordinarlos, aproximarlos unos a otros, por una relación necesaria de causa efecto y deducir las leyes fijas e inmutables que subordinan estos hechos entre sí”.
VIDA
El criterio que los patólogos españoles del siglo XIX tienen acerca de la enfermedad varía fundamentalmente según sus maneras de concebir la vida1. Para los vitalistas la vida es anterior a la forma; su expresión es la fuerza vital que preside la materia, desenvuelve sus energías y provoca fenómenos supranaturales. Los materialistas, en cambio, consideran que la forma es anterior a la vida de la cual depende la adaptación de la materia al medio. Los fenómenos vitales serían sus propiedades.
Los positivistas del último tercio del siglo XIX consideraban tan sólo la vida en cuanto es un hecho tangible y no ven en los seres vivos más que las propiedades generales de la materia. Para el fisiólogo francés Claude Bernard (1813-1878) el estudio de las causas primarias de la vida no es del dominio de las ciencias naturales. Por eso señala que cuando el experimentador llega al determinismo, no le es deseable ir más allá. Es decir, lo que importa en medicina es el “cómo” y no el “por qué” de las cosas. Esta idea la van asumir muchos patólogos españoles de la segunda mitad del XIX, que se desentienden de las causas remotas de la vida. También con Claude Bernard, para estos autores “no hay ya materialismo, ni vitalismo, ni materia bruta, ni materia viviente; no hay más que fenómenos naturales, cuyas condiciones no hay más remedio que determinar”.
Un ejemplo de esta corriente lo tenemos en Manuel Alonso Sañudo (1856-1912), compañero de claustro de Aramendía en Zaragoza quien en sus “Lecciones de Patología Médica” de 1891 afirma “hoy se cree que esta ciencia debe interesarse más que en hallar el argumento en favor del espiritualismo, del positivismo o del materialismo, en completar el concepto de las alteraciones de la nutrición, o de explicar bien las infecciones, conocer las autointoxicaciones o perfeccionar los procedimientos de la antisepsia2. Otro autor, Sánchez Herrero va más allá cuando afirma que la vida tiene causas próximas de condiciones determinables que han de ser investigadas, pero este determinismo no alcanza al orden supramaterial. Estos patólogos se integran y aceptan las corrientes positivistas, pero solo en lo que hace referencia a la naturaleza material del hombre. Siempre advierten que sobre aquello queda el alma inmortal en su sentido cristiano, presidiendo la actividad voluntaria y libre del total de la persona. Amalio Gimeno señala que el estudio de la vida para los médicos ha de ser sencillamente el estudio de los fenómenos que le caracterizan y de las leyes que regulan la sucesión de estos fenómenos. Para Gimeno, en
contra de lo que afirman los vitalistas, la fuerza vital “no es superior ni independiente a la materia, por el contrario no puede concebirse sin ella. Toda la vida es material, aunque hay fenómenos vitales que aún no están bien conocidos, y no está demostrado que se materialicen”3.
La Patología celular y el neovitalismo de Virchow no se aceptan en nuestro país hasta 1874. Félix Cerrada sintetiza esta teoría cuando afirma que la noción fundamental de la constitución de los seres vivos es la célula, unidad morfológica y fisiopatológica. En 1886 Amalio Gimeno encomia la patología celular de la que hace un extenso estudio: “La patología celular llegó a la ciencia radiante de novedad y de grandeza. Venía a llenar un vacío en la filosofía médica: aquel examen de nuestros tejidos a través del cristal por el que llegaba el ojo a las profundidades microscópicas de la trama orgánica, era una satisfacción cumplida a la ciencia de la enfermedad. El estudio de la célula nos enseña el camino que hemos de seguir y el empirismo racional el criterio que hemos de adoptar”4.
Letamendi5, que es vitalista convencido, siente la necesidad de ser positivista tal y como se lo exige ser científico de su época. En la lucha entre materialistas y espiritualistas no se siente bien con ninguno de ellos, y acude al “criterio mecánico, único punto de partida, positivo e incuestionable” para definir la vida como un acto complejo producto de dos variables “Y” fuerza individual y “C” fuerza cósmica. En el concepto de Letamendi la vida es el producto de la energía individual y la naturaleza exterior al individuo, concepto que incluso expresa en la fórmula: v=f (Y.C), que se hará famosa. Nieto Serrano6 no está lejos de esa posición, porque concibe la vida de una forma dinámica, como el nacimiento y la muerte de una organización. La vida se muestra como una necesidad que apremia al órgano obligándole a transformarse o dejar a cada paso de ser lo que era y hacerse algo distinto, a crecer y disminuir, a variar en la cantidad y calidad de sus partes, de sus fenómenos de sus funciones. Este movimiento es el que sostiene al ser vivo, porque en el momento de paralizarse se dice que el individuo ha muerto.
En los años finales del siglo XIX adquiere importancia en la mente de los patólogos la idea de vida como formada por la unión de la parte corporal y la anímica. Félix Cerrada resume esta tendencia cuando afirma: “Admitamos la función propia del alma; admitamos la función propia de la célula, pero solo a título de partes integrantes, de elementos componentes, no como hechos independientes del conjunto del ser humano”7.
Félix Aramendía dedica varias páginas a revisar con amplitud los conceptos y experiencias de Claude Bernard y afirma que el fisiólogo francés se enfrenta a la “vida hecho”. Según esta tendencia, no deben buscarse las divergencias entre unos y otros en hechos de orden físico: los seres que viven sienten, los que no viven no sienten. Sensibilidad, de acuerdo con esta teoría es “el conjunto de modificaciones de todas clases determinadas en el ser vivo por los estimulantes. Debe juzgarse vivo a todo ser que tenga aptitud para responder por estas modificaciones a la provocación de los estimulantes”8.
Después de recordar el concepto de célula, nuestro autor, considera como verdad fundamental que, tanto en la célula como en el organismo, hay que admitir actos de orden físico, otros de orden químico y otros orgánico-vitales. Sin embargo, los fenómenos orgánico-vitales no se explican con fenómenos físicos y químicos. Afirma que “ridículo sería pretender reducir a una fórmula, en todo caso comprobable, la estática y la dinámica de cada organismo pequeño o grande”9. No se propone alcanzar la solución del problema que ofrece la naturaleza íntima de la vida, pretensión que considera exagerada, y en vez de ello, se limita a considerar los fenómenos vitales y a describir la vida de forma suficiente para llevar al ánimo del médico el conocimiento sobre el que ha de fundar conceptos fisiológicos y patológicos. De esta manera se sitúa en una posición ecléctica frente a vitalistas y organicistas, y después de repasar las teorías de ambos concluye:
“Si prescindiendo en absoluto del estudio de la naturaleza, organicistas y vitalistas se atuvieran por igual a lo que ven y a lo que tocan, colocándose en el término medio que marca el carácter mismo de la ciencia biológica, es seguro que en vez de perder el tiempo en estériles discusiones, unos y otros contribuirían al adelantamiento de la Medicina. Los exclusivismos en ciencias biológicas, si halagan muchas veces a la razón que se deja guiar por una hipótesis, basada tal vez en la interpretación falsa de un hecho, no satisfacen en cambio las necesidades de una práctica, que espera un sinnúmero de hechos sin descifrar a que, terminada la polémica, fijen los sabios la consideración en lo fundamental alejándose de lo accesorio”10.
Por lo tanto, se puede afirmar que el concepto de vida de Félix Aramendía se sitúa entre los patólogos españoles del último tercio del siglo XIX, influidos por Claude Bernard, que prescinden del estudio de la naturaleza esencial de la vida y se mantienen al margen de las polémicas entre vitalistas y organicistas.
ENFERMEDAD
La patología vitalista francesa tuvo su núcleo principal en Montpellier, en cuya Facultad de Medicina fue profesor François Boissier de Lacroix de Sauvages (1706-1767), quien reúne la influencia del vitalismo del alemán Georg Ernest Stahl (1659-1734) con el empirismo del inglés Th. Sydenham (1624-1689) en lo tocante a las especies morbosas. De Sauvages inició la nosotaxia u ordenación de las enfermedades según clases, géneros y especies (more botanico). Para los vitalistas de la escuela de Montpellier11 la enfermedad es un acto conservador, una serie de funciones dirigidas por la vida en su propio provecho. El hombre puede vivir en un estado de salud, que es el natural, y en estado de enfermedad, que es preternatural y accidental. En la enfermedad hay que distinguir el principio morboso, que es su causa, y la fuerza vital que tiende a anular la acción de este principio. Las lesiones orgánicas, al contrario de lo que opinaban los patólogos anatomoclínicos, son efectos secundarios de la enfermedad. En cambio, los continuadores del materialismo anatomoclínico definen la enfermedad como una mutación en la condición natural de la sangre, de un órgano, o de un aparato orgánico, bastante extensa e importante para turbar el ejercicio de las funciones de la vida, para provocar en el cuerpo nuevos fenómenos extraños al ordenar natural. Esta alteración física, ya de los tejidos o de la sangre, hace que los órganos pierdan sus cualidades normales y adquieran otras extrañas.
Auguste François Chomel, cuyo influjo tanto se dejó sentir en los patólogos españoles del XIX, afirma que para definir bien una enfermedad, hay que reunir el mayor número posible de hechos particulares que le sean relativos y compararlos entre sí atentamente, de suerte que queden aislados los fenómenos que son constantes, de los que son simplemente accidentales. Para este autor la enfermedad es una “alteración notable, ya sea en la posición o estructuras de las partes, ya en el ejercicio de una o muchas funciones relativamente a la salud del individuo”.
Laín Entralgo resalta la “mentalidad fisiopatólogica” de algunos autores españoles a partir de 1860, que miran la enfermedad como un desorden en el proceso normal de las funciones vitales. Las funciones son las mismas que en la vida fisiológica, pero en caso de enfermedad transcurren bajo circunstancias anormales. Según Herrero Yebra12 son numerosos los médicos que en el campo de la patología médica son vitalistas en mayor o menor grado, hipocráticos y fisiopatólogos a la vez, como Fernández Carril y Adrián Alonso Martínez (1853-1929).
El catedrático aragonés y compañero de claustro de Aramendía, Félix Cerrada, describe la enfermedad como “una modalidad de la vida en cuya virtud se cambian las manifestaciones de ésta y sufre traslado de su propio desenvolvimiento, pero sin que en lo más mínimo se alteren las leyes fundamentales”. Cerrada se considera a sí mismo positivista en el verdadero y genuino sentido de la palabra13.
Claude Bernard y Virchow son por lo tanto los dos autores extranjeros que más influyen en el desenvolvimiento de la Nosología positiva española. El primero concibe la experimentación como método para hallar la luz en los estados patológicos utilizando con admirable amplitud su pensamiento fisiológico. Investiga sobre sustancias tóxicas, fisiopatología del sistema nervioso, patología experimental y fisiología ope
ratoria. Virchow es el creador de la patología celular. Considera que el cuerpo es como un estado celular en el que cada célula es un ciudadano; la enfermedad es como un conflicto entre ciudadanos, determinado por la acción de fuerzas exteriores.
Para Nieto Serrano14 la salud es aquel estado en que la vida tipo se realiza por todas las partes y fenómenos que se van presentando sucesivamente; o en otros términos, cada parte real contribuye a realizar el todo ideal, viniendo a constituir una armonía, un orden por excelencia. La enfermedad es por el contrario, una función real, que no se refunde en la armonía común; forma con esta un antagonismo que no se resuelve y que exige la destrucción de una de las partes antagonistas; mientras subsiste, amenaza la vida del individuo. Letamendi15, parte de su fórmula para razonar el concepto de enfermedad, y así considera “variaciones vitales” las oscilaciones fisiológicas del producto V, o sea toda oscilación comprendida entre la máxima y la mínima compatibles con la salud. Perturbaciones vitales en cambio, son las oscilaciones del producto V que rebasan los límites fisiológicos de las variaciones. Este autor concluye entonces que enfermedad es la acción y efecto de toda perturbación relativa, u oscilación anormal del producto V, que determina interferencia vital incompleta de sus dos factores oscilantes IC. Letamendi acaba definiendo su enfermedad como “una perturbación vital relativa, ocasionada por causa cósmica, determinada por aberración física de la energía individual y caracterizada por desórdenes plástico-dinámicos”. Y a continuación afirma con contundencia: “Con lo cual queda precisado en su naturaleza, su causa, su forma y su mecanismo, todo el racional contenido de la noción vulgar de enfermedad para todos los seres vivientes, animales y vegetales, y para todos los casos conocidos y posibles, que es lo que desde un principio nos habíamos propuesto encontrar”.
El autor alemán Wagner16, más práctico, considera que salud y enfermedad son ideas relativas y convencionales; se pasa de la una a la otra por gradaciones insensibles y estos dos términos no representan estados absolutamente opuestos. Un individuo es sano cuando las manifestaciones principales de la vida (nutrición en su lato sentido, crecimiento y
reproducción, locomoción, sensibilidad y aptitud psíquica) se realizan en él de un modo apacible y uniforme, siempre que la sensación de bienestar inherente a la completa normalidad de dichos actos sea duradera.
Podemos considerar a Félix Aramendía seguidor de Claude Bernard cuando afirma: “Hay que observar experimentando y atenerse a los resultados de la observación experimental”; y además en una posición próxima a las que mantienen Letamendi y Wagner cuando dice que un organismo no es anatómicamente igual en todos los momentos de su existencia. Para el catedrático de Marcilla ese organismo puede, por el contrario, encontrarse en grados diversos de desarrollo, que le permitan vivir y desenvolverse con arreglo a la condición de cada momento. Concluye que, cuando un órgano o un ser que vive oscila anatómica y fisiológicamente dentro de los límites máximo y mínimo que las oscilaciones relativas a la estática y a la dinámica del mismo le señalen, el órgano o el ser se encuentran en estado de salud. De ahí razona que “Todo cuanto en la organización viviente, sea anatómico o dinámico, se realiza dentro de las oscilaciones normales, corresponde al estado de salud; cuanto se verifique fuera de esas oscilaciones cae de lleno dentro del estado pático”.
Sin embargo, no se muestra totalmente satisfecho por esa definición: “Pero necesitamos descender al hecho, e intentar darlo a conocer tan prácticamente como lo exige el carácter de la misión médica, y he aquí el porqué, si la abstracción anterior nos satisface como pensadores, no puede en modo alguno satisfacernos como médicos”17. Continúa enumerando las dificultades para resolver el concepto de enfermedad:
La enfermedad no es una modificación sustancial del organismo, es un estado, una manera de ser del mismo. Y existe una gran dificultad en separar lo fisiológico de lo morboso, la salud de la enfermedad. Para el autor de Marcilla el síntoma es toda modificación anormal, dinámica o sustancial de las partes que constituyen la economía viviente.
Aramendía considera que la enfermedad es un estado del organismo expresado por síntomas. Estado, porque su presentación no es más que un accidente de la economía. Del organismo, porque se refiere al órgano y a la función. Expresado por síntomas, porque entre todo lo que la
enfermedad ofrece no hay nada que la dé a conocer como aquellos. A pesar de todo, lamenta que esta definición no tenga carácter absoluto.
En resumen, sobre el concepto de enfermedad Félix Aramendía llega a las siguientes conclusiones:
- Considera básica para la noción de enfermedad la noción de vida.
- Prescinde de una fórmula biogénica esencial aceptable, por no poder encontrarla.
- Para proporcionar una noción suficiente de la vida, se atiene a lo que tiene de fenomenal.
- Para la definición de enfermedad se sirve como guía lo que ésta ofrece como hecho y como conjunto de fenómenos, evitando por igual los escollos en que han caído tanto vitalistas como organicistas.
Al final Félix Aramendía concluye que, “Esta definición empírica-racional igualmente distante de los conceptos biológicos más opuestos y de las concepciones médicas más antagónicas, lleva a la adquisición de una base de estudios de Patología que no expone a error de la inteligencia, porque se encuentra desligada de todo compromiso de sistema o preconcepción de la misma”.
Por lo tanto, cuando Félix Aramendía define la enfermedad, está influido por la mentalidad fisiopatológica y los trabajos de Claude Bernard, y se muestra de nuevo ecléctico e inmerso en la corriente del positivismo.
ESPECIE MORBOSA Y NOSOTAXIA
A partir de este punto el tratado de Aramendía empieza a mostrar un aspecto más pragmático. Afirma que, la enfermedad tal y como se estudia en los capítulos anteriores, no es la enfermedad práctica. A la cabecera del enfermo son las enfermedades y no la enfermedad lo que el médico tiene ocasión de ver.
Para clasificar las enfermedades revisa los elementos que constituyen la especie morbosa, que encuadra en principales y secundarios. Los principales se engloban en tres categorías: etiológica, anatómica y topo-gráfica. Los secundarios a su vez son el sindrómico, el evolutivo y el terapéutico.
Nuestro autor concede la máxima importancia a la causa de la enfermedad. “tal es su valor para caracterizar la especie morbosa, que a veces basta con ella para que esta quede constituida”.
Respecto al elemento sindrómico o sintomático le atribuye cierta importancia, derivada de que los cuadros sindrómicos han permitido reconocer muchas especies morbosas antes de que fuera conocido otro dato referente a las mismas. Por esa razón, afirma, al elemento sintomático recurren los médicos siempre que emprenden el estudio de una enfermedad cualquiera y es el que les sirve de base para sospechar una nueva especie. Considera que en muchas ocasiones hay que atenerse a él con exclusión de otro cualquiera en la adopción del plan terapéutico. Sin embargo, recuerda que las indicaciones basadas en la causa, lesión o asiento del mal son sintéticas y fundamentales, y las que estriban en los síntomas, son analíticas y accesorias.
Félix Aramendía considera importante el elemento evolutivo, porque la forma de evolucionar una enfermedad llega a especificar el estado morboso.
Con respecto al elemento terapéutico, afirma que los agentes terapéuticos no son parte integrante de las enfermedades, pero en muchos casos, ellos se encargan de caracterizar las especies.
Concluye el autor que cada uno de los elementos morbosos indicados tiene la importancia que le confiere el grado en el que caracteriza la especie. La condición de primitivo o secundario por lo tanto, es más bien relativa. Sin embargo, a pesar de todos los razonamientos de los capítulos previos, cuando se trata de elaborar su clasificación de las enfermedades, Félix Aramendía se declara “tocado de la influencia del microscopio”; y considera que la enfermedad supone de una manera constante, una alteración material, visible o invisible, de los elementos anatómicos. Por eso clasifica las categorías siguiendo un criterio eminentemente anatómico y localizador:
Clase: Se incluye en clase todas las enfermedades que se relacionan bajo el punto de vista del aparato sobre el que asientan.
Género: Para la constitución del género morboso, profundiza en el estudio de las localizaciones de la enfermedad. El género es la segunda de las categorías nosotáxicas basadas sobre un orden de relaciones, que han de ser siempre de aparato y de órgano, y que pueden ser o no histológicas.
Especie: La especie comienza allí donde empieza la consideración de hecho primitivo de toda enfermedad constituida, el efecto inmediato subsiguiente a la acción de la causa remota y termina donde acaba el postrer razonamiento terapéutico. No se trata de enfermedades que se relacionan solo por residir en el mismo aparato o por corresponder al mismo órgano, sino de procesos morbosos que tienen el mismo procedimiento genético e idéntica lesión.
Sin embargo, en ese criterio anatómico y localizador incluye la realidad clínica: “Entre la categoría nosotáxica de especie o tipo especial, y el hecho clínico que tiene por característica la variabilidad que imprime a los procesos morbosos el enfermo, debe admitirse una realidad clínica, para llegar a la cual no es posible atenerse solamente al elemento anatómico, sino que hay que recurrir a una abstracción fundada en todo aquello que la individualidad morbosa tiene de más fijo”.
Además de mostrarse partidario de la clasificación anatómica, Aramendía considera la división en patología médica y quirúrgica como aceptada en todos los libros y disposiciones de enseñanza. También considera las especialidades completamente indefendibles bajo un criterio científico y lógico, pero admitidas por razón de utilidad, puesto que se hace más fácilmente el acabado estudio de la parte que no el del todo. Además afirma que “Desgraciadamente, no contamos en nuestro país con cátedras dedicadas al estudio de todas las especialidades que dentro de la patología médica se han reconocido, pero aún así, las enfermedades de la mujer y del niño y las vesanias explícanse en otras asignaturas”, por lo cual prescinde de su clasificación.
La clasificación de las enfermedades que propone Félix Aramendía, en resumen, es la siguiente:
Clase primera. Enfermedades del aparato de la inervación. Aquí incluye en el nivel de género las enfermedades del encéfalo, de las meninges, las que se localizan indistintamente en la masa encefálica y en sus cubiertas (hidrocefalia y tumores del encéfalo), enfermedades de la médula espinal, del sistema nervioso trófico (hipotrofia e hipertrofia musculares), enfermedades de los nervios periféricos, enfermedades del sistema nervioso, con localización conocida y lesiones variables e inconstantes (neurosis, epilepsia, corea…).
Clase segunda. Enfermedades del aparato circulatorio. Enfermedades del centro de la circulación (pericardio, miocardio, endocardio), de los grandes vasos y de la sangre (se incluye anemia, diabetes y las causadas por introducción de elementos extraños como las infecciosas).
Clase tercera. Enfermedades del aparato respiratorio y de la fonación. De las fosas nasales, de la laringe, de la tráquea y bronquios, de los pulmones y de la pleura.
Clase cuarta. Enfermedades del aparato digestivo y sus anejos. De la boca, faringe, esófago, estómago, intestino, hígado y conductos biliares, bazo, páncreas (se pregunta si son diagnosticables en el vivo) y peritoneo.
Clase quinta. Enfermedades del aparato urinario. Enfermedades del riñón y de la vejiga urinaria.
Clase sexta. Enfermedades del aparato locomotor. Reumatismo, gota, raquitismo y osteomalacia.
Veamos ahora como resuelven los otros autores españoles la cuestión de la clasificación de las enfermedades18.
Matías Nieto y Serrano busca la especificación morbosa en las alteraciones primitivas del principio o fuerza vital, y hace clasificaciones mitad fisiopatólogicas mitad dogmáticas. El primer grupo lo constituyen las verdaderas enfermedades y el segundo, los cambios anatómicos, que sólo porque puede estar en relación con diversos procesos morbosos ha de conocerlos el médico. Sin embargo, este autor no se muestra rígido en sus tesis pues afirma que “sea cualquiera el método que se siga para estudiar las enfermedades, nos dice, es preciso no sujetarse a él tan ser-vilmente que se pierda de vista la libertad con que procede la naturaleza eximiéndose a menudo de todo orden preconcebido. En conciliar estos dos principios de la ley morbosa dominando más o menos el curso de las dolencias humanas y de la espontaneidad morbífica, modificando también en mayor o menor grado el código existente, consiste la sagacidad del práctico”.
Tomás Santero procede primero a la clasificación de los elementos morbosos ya que según este autor “la base más lógica y fundada de toda Nosología es la que estriba en los elementos morbosos, o sea, en la determinación de la enfermedad por la naturaleza que ofrezcan o causa próxima que las constituyen”. Para este autor los elementos morbosos son determinados (simples y compuestos), indeterminados (específicos y diatésicos) y anatomotróficos. Las clasificaciones de Nieto y Santero tienen analogías pues ambas siguen un criterio fisiopatólogico.
Por último, José de Letamendi preconiza el método sincrético y afirma que una ordenación natural por aproximación de los caracteres de las enfermedades sería el mejor método de clasificación. Sugiere para hacerlo el sistema que llama de triopsis nosográfica, que expone pero no desarrolla. Este sistema fue adoptado por Enríquez de Salamanca para clasificar las enfermedades de la sangre y por Valdés para las del riñón. La triopsis consiste en una primera clasificación con arreglo a la forma de la enfermedad, funcional u orgánica; una segunda división estaría presidida por el sitio histólogico del trastorno, parenquimatoso o intersticial; el tercer apartado lo daría la causa de la enfermedad en cuestión.
ARAMENDÍA Y LA PATOLOGÍA GENERAL
De la lectura del libro del todavía catedrático de Anatomía, puede deducirse que, como seguidor de Claude Bernard, es partidario de la experimentación (“datan de ayer las aplicaciones del método experimental en Patología, por procedimientos puramente analíticos y ya han suministrado a la ciencia de las enfermedades resultados importantísimos”). También es partidario del laboratorio (se declara “tocado de la influencia del microscopio”). En las definiciones de vida, salud y enfermedad, se muestra ecléctico y próximo a las teorías de otros autores positivistas de la época, aunque trata de aproximarse más que ellos a la realidad clínica.
Cuando llega el momento de decidirse por un criterio para clasificar las enfermedades Félix Aramendía se separa de los que mantienen los otros autores de su tiempo; se distancia incluso de todos los razonamientos que él mismo ha expresado en los capítulos anteriores de su obra; y se inclina por seguir el criterio anatómico. Sin embargo, en su búsqueda continua de la aplicación práctica acaba teniendo en cuenta también la realidad clínica.
Resulta interesante comprobar como el entonces catedrático de Anatomía y enseguida de Patología Médica, considera las especialidades “completamente indefendibles bajo un criterio científico y lógico, pero admitidas por razón de utilidad, puesto que se hace más fácilmente el acabado estudio de la parte que no el del todo”. A continuación se lamenta de que no estuvieran dotadas cátedras de todas las especialidades reconocidas dentro de la Patología Médica. Una vez más prima en su razonamiento el aspecto práctico del problema sobre el teórico. No cabe duda de que el interés de Aramendía no era ni la Anatomía ni la Patología General, sino la Clínica Médica.
REPERCUSIÓN DE LA OBRA “ESTUDIOS FUNDAMENTALES DE PATOLOGÍA MÉDICA”
Hasta nosotros han llegado tres revisiones al primero de los libros de Aramendía que se reproducen en el Apéndice. La primera, es una amplia reseña crítica publicada en “La Clínica” por Félix Cerrada, que fue Decano de la Facultad de Medicina de Zaragoza donde Aramendía era Catedrático19. El Consejo de Instrucción Pública también revisó la obra para decidir si se aceptaba o no como un mérito en la carrera de catedrático y la Real Academia de Medicina también la estudió, porque Aramendía optó al premio Rubio de la Institución. La misma Real Academia también emitió un dictamen, que ha llegado hasta nosotros, favorable a que se adquirieran ejemplares de la obra para las bibliotecas del Estado.
Félix Cerrada hace un comentario muy favorable de la obra de su compañero de claustro y pone de manifiesto que la clasificación que propone Aramendía, “si tiene el inconveniente de no colocarse constantemente en la realidad de las cosas, tiene las incontestables ventajas de su unidad de criterio, y de que constituye una sistematización perfecta en un asunto que hasta el presente ha oscilado a merced de los vientos de la investigación positiva”.
La crítica, manuscrita y anónima, de la Real Academia de Medicina, considera poco afortunada la definición de enfermedad que propone Aramendía y discrepa abiertamente de la clasificación que propone el autor. El crítico de la Real Academia no se muestra conforme con la distinción que hace Aramendía entre enfermedades neurológicas y vesanias, prescindiendo de estas últimas en su clasificación. Sin embargo, el dictamen que emitió la Institución elimina todos esos comentarios y resulta favorable a la compra de ejemplares de la obra para las bibliotecas del estado.
En el Consejo de Instrucción Pública que juzgó el trabajo de Félix Aramendía se encontraban presentes, además de Menéndez Pelayo, Nieto Serrano, Santero, Letamendi y Calleja. La única objeción que hacen del ensayo es la discrepancia entre el título de la obra y su contenido, que afirman corresponde a la disciplina de la Patología General.
LA ERRATA EN LA CITA DE LETAMENDI
El análisis que Aramendía hace de los trabajos de Letamendi, debió molestar a alguien, pues aprovechando una errata de imprenta en el libro recién publicado, en el Diario Médico Farmacéutico de 30 de septiembre de 1884 se había publicado el siguiente suelto20:
“En la nueva obra del catedrático de Medicina en Zaragoza D. Félix Aramendía, titulada “Estudios fundamentales de Patología médica” leemos una cosa que de ningún puede pasar por errata, sino por una gran ligereza y falta de fundamento del autor.
Enumerando varias definiciones sobre la enfermedad, copia también la que el Dr. Letamendi da, diciendo que es una enfermedad vital de la vida, ocasionada por causa crónica, determinada por aberración física de la energía individual y caracterizada por desórdenes plástico dinámicos.
Cuando más comprometida es la autoridad que se indica, mayor cuidado hay que tener en la consignación de las citas. Léase lo subrayado “relativa” y aparecerá con toda exactitud la referencia que expone el sabio doctor”.
Félix Aramendía contestó el 2 de octubre al Diario Farmacéutico esta carta, que el periódico no publicó, por lo que se dio a conocer en La Clínica:
“Sr. Director del Diario Médico Farmacéutico.
Muy Sr. mío y compañero: Cuando me disponía a remitir a V. un ejemplar de mi obra “Estudios fundamentales de Patología médica” que recibirá con esta carta, ha llegado a mis manos el número 209 del periódico que V. dirige y en su sección de “Impresiones” he podido leer un suelto a la citada obra dedicado. Por su estilo y por su fondo, he llegado a sorprenderme, no ciertamente porque me moleste la crítica imparcial y razonada, sí porque en el podría verse algún apasionamiento que los hechos comprueban en cierto modo. En efecto; calificar de “gran ligereza” y decir de un autor “que le falta fundamento” porque ha tenido la desgracia de cometer un error de copia, parece más que apasionado, duro.
Para que V. lo comprenda así, voy a permitirme demostrarle cuan fácil es el error de que se trata:
Digo en mi obra después de citar un gran número de definiciones de enfermedad y queriendo copiar la del Dr. Letamendi: “una perturbación vital de la vida, ocasionada por causa cósmica, determinada por aberración física de la energía individual y caracterizada por desórdenes plástico dinámicos.” En esta copia se cometió el error de escribir “de la vida”, donde debió escribirse “relativa”.
El periódico de su dirección afirma, en cambio, que yo digo “es una enfermedad vital de la vida, ocasionada por causa crónica etc., es decir escribe “enfermedad” donde yo digo “perturbaciones” y “crónica” donde yo digo “cósmica”. Al buen juicio de V. la facilidad con que se cometen errores de copia.
Hay además otra circunstancia sobre la cual me permito llamar la atención de V., Sr. director: mi libro no ha circulado por Zaragoza hasta antes de ayer; en Madrid no se había puesto a la venta a la fecha de la publicación del suelto a que me refiero. ¿Cómo explicar, pues, la oficiosidad del que quizá lo escribiese en Zaragoza para mandarlo a Madrid?
Después de todo Sr. Pérez Minués, el alfilerazo que con tan fútil pretexto se pretende darme, no merece la pena. De si mi pobre libro, escrito sin pretensión de ningún género, debe o no censurarse, V. juzgará en su buen criterio.
Me permito rogar a V. la inserción de esta carta en su diario de acuerdo del derecho que me asiste y aprovecho esta ocasión para ofrecerme de V. afectísimo compañero q. b. s. m. – Félix Aramendía”.